Les défis d’offrir une TCC inclusive / The Challenges of Offering Inclusive CBT
Par|By: Geneviève Belleville
English version follows
Depuis les débuts de mon initiation à la psychologie clinique, j’ai eu le privilège d’accéder à de nombreuses formations francophones en TCC, offertes par des personnes expertes ayant elles-mêmes développé ou étudié avec les fondateurs et fondatrices des approches. Ces interventions, solidement ancrées dans la recherche expérimentale, reposaient sur des données probantes rigoureuses. En observant leur efficacité en clinique, j’avais l’impression de disposer d’outils puissants pour traiter les problèmes de santé mentale fréquents.
Vers les années 2010, mes intérêts se sont orientés vers les réactions post-traumatiques. C’est à ce moment que le double tranchant de la TCC m’est apparu plus clairement : son immense potentiel pour soulager la détresse, mais aussi, dans certains contextes, sa capacité à reproduire, voire à amplifier, les conditions mêmes contribuant aux difficultés des personnes que l’on souhaite aider.
Une prise de conscience a alors influencé la suite de mes travaux : en cherchant à appliquer divers protocoles de façon standard afin d’en préserver la rigueur, on risque de proposer des interventions qui ne conviennent pas à tous, et en particulier à celles et ceux qui en auraient le plus besoin. C’est le paradoxe du one size fits all : ce qui est pensé pour convenir à tout le monde finit souvent par ne bien faire à personne.
Ce paradoxe devient particulièrement évident lorsque l’on s’intéresse au trauma. Les événements potentiellement traumatiques ne surviennent généralement pas au hasard, et leurs conséquences sur la santé mentale sont inégalement réparties dans la société. Les déterminants sociaux de la santé, comme le revenu, l’éducation ou l’accès aux services, influencent l’exposition aux événements traumatiques et les trajectoires de rétablissement. À cela s’ajoutent les effets des systèmes d’oppression (racisme, homophobie, transphobie, capacitisme, classisme, etc.) qui se manifestent par des expériences de discrimination et de trauma historique et façonnent le vécu psychologique. Ces réalités invitent à dépasser une lecture strictement individuelle des difficultés.
Des facteurs que l’on attribue à des caractéristiques personnelles, comme le genre ou la perception de menace à sa vie pendant un événement, prennent racine dans des contextes sociaux plus larges. Les rôles de genre, par exemple, aident à comprendre la plus grande prévalence du TSPT chez les femmes : le fait que les femmes soient davantage défavorisées sur le plan économique, exposées à certaines formes de violence et socialisées à internaliser la détresse contribue à expliquer ces écarts. De même, des personnes issues de groupes minorisés peuvent percevoir un niveau de menace plus élevé dans des situations jugées sécuritaires par l’opinion dominante, en raison d’expériences répétées de discrimination ou de violences, vécues directement ou indirectement.
Ces constats soulèvent une question importante: comment intégrer ces réalités dans la pratique de la TCC ? Je n’ai pas de réponse définitive. Toutefois, mes recherches et ma pratique des dernières années, menées aux côtés d’étudiants et étudiantes engagés issus d’horizons variés, m’ont permis d’en dégager certains éléments. Il semble notamment que cette intégration passe d’abord par une prise de conscience, suivie d’une évolution progressive des pratiques.
Les mots et les modèles que l’on choisit ne sont pas neutres. En mettant l’accent sur les pensées et les comportements individuels, la TCC donne l’impression que les difficultés sont attribuables à des caractéristiques de la personne. Cela ignore l’impact de réalités sociales plus larges. Chez des survivantes d’agression sexuelle, par exemple, une pensée comme « Si je n’avais pas porté ce vêtement, cela ne serait pas arrivé » est souvent travaillée pour réduire le blâme de soi. Mais le fait même que cette idée émerge s’inscrit dans un contexte social où circulent encore des mythes culpabilisants envers les victimes. Replacer les croyances dans leur contexte permet de reconnaître qu’elles ne relèvent pas seulement de la personne, mais s’inscrivent dans un environnement qui les rend possibles et crédibles.
Les modalités d’intervention elles-mêmes peuvent créer des décalages. L’importance accordée à l’écrit en TCC, par exemple, ne convient pas à toutes les personnes. De même, certains exercices reposent sur des normes implicites. Une personne à mobilité réduite faisait remarquer que l’exercice d’exposition proposé dans un contenu écrit, « marcher seule le soir », ne correspondait pas à sa réalité, alors que « sortir seule le soir » lui aurait davantage donné l’impression que la thérapie était faite pour elle. Un tel ajustement, parfois simple en apparence, montre à quel point les mots et les formats peuvent rendre une intervention plus accessible.
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Since the early days of my training in clinical psychology, I have had the privilege of participating in numerous French-language CBT trainings delivered by experts who had themselves developed these approaches or trained directly with their founders. These interventions were firmly grounded in experimental research and supported by rigorous empirical evidence. Seeing their effectiveness in clinical practice, I felt I had acquired powerful tools for treating common mental health problems.
Around 2010, my interests shifted toward post-traumatic stress reactions. It was then that I became increasingly aware of the double-edged nature of CBT: its tremendous capacity to relieve suffering, but also, in certain contexts, its potential to reproduce, or even reinforce, the very conditions that contribute to the difficulties experienced by the people we hope to help.
A realization then influenced the direction of my work: In striving to apply treatment protocols in a standardized manner to preserve their rigour, we may inadvertently offer interventions that do not fit everyone, particularly those who may need them most. This is the paradox of the "one-size-fits-all" approach: what is intended to work for everyone often ends up serving no one especially well.
This paradox becomes especially apparent when working with trauma. Potentially traumatic events do not occur randomly, and their mental health consequences are not evenly distributed across society. Social determinants of health, including income, education, and access to services, influence both exposure to traumatic events and pathways to recovery. Added to this are the effects of systems of oppression, such as racism, homophobia, transphobia, ableism, and classism, which manifest through discrimination and historical trauma and shape psychological experiences. These realities invite us to move beyond a purely individual understanding of psychological difficulties.
Factors that we often attribute to personal characteristics, such as gender or perceived threat during a traumatic event, are rooted within broader social contexts. Gender roles, for example, help explain the higher prevalence of PTSD among women. Women's greater economic disadvantage, increased exposure to certain forms of violence, and socialization toward internalizing distress may help to explain these differences. Similarly, individuals from marginalized communities may perceive greater threat in situations that members of dominant groups consider safe because of repeated experiences of discrimination and violence, whether experienced directly or indirectly.
These observations raise an important question: How can we meaningfully integrate these realities into CBT practice?
I do not have a definitive answer. However, my research and clinical work over the past several years, conducted alongside dedicated students from diverse backgrounds, have highlighted several important directions. Meaningful integration appears to begin with awareness, followed by a gradual evolution of our clinical practices.
The words and models we choose are not neutral. By emphasizing individual thoughts and behaviours, CBT can unintentionally create the impression that psychological difficulties arise solely from characteristics within the person, overlooking the influence of broader social realities. Consider, for example, a survivor of sexual assault who thinks, "If I hadn't worn those clothes, this wouldn't have happened." In CBT, a thought such as this is often addressed to reduce self-blame. Yet the very existence of this belief reflects a broader social context in which victim-blaming myths continue to circulate. Placing beliefs within their broader social context helps us recognize that they are not simply individual cognitions, but are shaped by environments that make them both possible and believable.
The way interventions are delivered can also create unintended barriers. For example, CBT often relies heavily on written exercises, which may not suit everyone. Likewise, some therapeutic exercises contain implicit assumptions. One person with a mobility disability noted that an exposure exercise instructing clients to "walk alone at night" did not reflect their lived experience, whereas "go out alone at night" felt far more inclusive and relevant. A seemingly small change in wording can substantially increase the accessibility of an intervention.
Les réalités socioéconomiques affectent aussi ce qui peut être mis en œuvre. Dans des protocoles comme celui de l’activation comportementale, certaines suggestions d’activités (p. ex., aller au restaurant, prendre un cours de danse) peuvent être difficilement réalisables lorsqu’elles impliquent des coûts. Porter attention aux activités gratuites et mieux connaître les services des organismes communautaires permet d’ouvrir d’autres avenues. Ces ressources, parfois perçues comme périphériques ou secondaires à la thérapie, constituent pourtant des sources essentielles de socialisation et de soutien, tant tangible qu’émotionnel.
Enfin, les cadres culturels et spirituels influencent la manière de comprendre la détresse psychologique et le rétablissement. Les modèles de la TCC, bien qu’ils soient souvent présentés comme universels, s’inscrivent dans la culture occidentale et en reflètent les valeurs et les présupposés. Pour certaines personnes issues de l’immigration, des communautés autochtones ou de diverses traditions religieuses, ils ne correspondent pas à leur manière de concevoir les difficultés et le changement. Une application trop rigide peut alors créer un décalage, voire un sentiment d’invalidation. À l’inverse, une posture ouverte et créative, attentive aux points de rencontre entre l’esprit de la TCC – c’est-à-dire les processus de changement qu’elle mobilise – et les croyances de la personne, permet de coconstruire un sens partagé.
Offrir une TCC inclusive n’implique pas de renoncer à sa rigueur. Au contraire, de nombreuses recherches montrent l’efficacité de protocoles de TCC offerts à des personnes issues de divers contextes, y compris avec des adaptations culturelles. Cela implique des ajustements qui touchent à la fois le langage utilisé, les modalités d’intervention et la reconnaissance des contextes dans lesquels s’inscrit l’intervention. L’enjeu n’est donc pas de diluer les interventions, mais d’en élargir la portée pour qu’elles rejoignent réellement celles et ceux à qui elles sont destinées.
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Socioeconomic realities also influence what clients are realistically able to implement. Behavioural activation protocols, for example, often recommend activities such as dining at restaurants or taking dance classes, which may be financially inaccessible. Giving greater attention to free activities and becoming familiar with community resources opens additional possibilities. Although these resources are sometimes viewed as peripheral to therapy, they often provide essential opportunities for social connection, practical assistance, and emotional support.
Finally, cultural and spiritual frameworks shape how people understand psychological distress and recovery. Although CBT models are often presented as universal, they are rooted within Western culture and reflect its underlying values and assumptions. For some individuals, including immigrants, Indigenous peoples, and those from diverse religious traditions, these models may not align with their own understanding of suffering and healing. Applied too rigidly, CBT may create a disconnect or even a sense of invalidation. In contrast, a flexible, collaborative approach that seeks common ground between the underlying principles of CBT—the processes of change it seeks to promote—and the person's own beliefs allows for the co-construction of shared meaning.
Providing inclusive CBT does not require sacrificing scientific rigor. On the contrary, a substantial body of research demonstrates the effectiveness of CBT protocols delivered across diverse populations, including culturally adapted interventions. What is required are thoughtful adjustments to the language we use, the ways interventions are delivered, and our recognition of the broader contexts in which therapy occurs. The goal is not to dilute CBT, but to broaden its reach so that it truly serves the people it is intended to help.
